RBC – Revista Brasileira de Cirurgia e Periodontia Ano1, v.1 nº3, jul./set. 2003

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CISTO DO CANAL NASOPALATINO EM PACIENTE EDENTADO: CASO CLÍNICO E ASPECTOS GERAIS

Surgical Treatment of  Nasopalatine Canal Cyst in a Toothless Patient: Case Report and General Aspects

LINNEU CUFFARI*
LUCIANA CALLÁ**
JOSÉ TADEU TERESSOLI DE SIQUEIRA***
KATIA NMER****

* Especialista em CTBMF, Mestrando em Cirurgia de Cabeça e Pescoço no Hospital Heliópolis ( HOSPHEL), Ministrador em Cirurgia – EAP/APCD e ACDC;
**Cirurgiã-dentista colaboradora do curso Completo de Cirurgia Bucal na EAP/APCD – Vila Mariana
***Doutor em Ciências, Chefe de Equipe de Dor Orofacial da Divisão de Odontologia do Hospital das Clínicas –FMUSP
****Fonoaudióloga, Mestre e Doutora em Psicologia Social, Docente do Curso de Pós Graduação em Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis ( hosphel)

 

PALAVRAS-CHAVE: Cisto ósseos; Cistos não-odontogênicos; Procedimentos cirúrgicos bucais.

O Cisto do canal nasopalatino é um cisto ósseo fissurado e verdadeiro da maxila. O tratamento cirúrgico é preconizado e, nos pacientes com prótese total superior, essa lesão quando presente pode provocar problemas de interferência na estabilidade da prótese ou ainda infecção aguda. Os autores relatam um caso clínico de cisto do canal nasopalatino em paciente edentado, portador de prótese total superior, do gênero masculino, que apresentava aumento de volume e dor na região da rafe  palatina, posterior à papila incisiva. Foi realizado o tratamento cirúrgico através da técnica de enucleação e sob anestesia local.

 

INTRODUÇÃO

O cisto do canal nasopalatino (CCNP) é um dos tipos de cisto ósseo fissural ( desenvolvimento) mais comuns da cavidade bucal e não-odontogênicos. Segundo Shafer et al. (1987), estes cistos são oriundos das linhas de fusão dos diversos ossos ou processos embrionários. E são considerados cistos verdadeiros por representarem cavidades patológicas forradas por epitélio, contendo geralmente material líquido ou semi-sólido.
O cisto do canal nasopalatino é mediano, maxilar e didaticamente pode ser dividido em dois tipos, de acordo com Gregori (1996):
1. Cisto do canal incisivo, situado na junção entre as cavidades bucal e nasal, que se forma quando os processos palatinos do maxilar superior se unem constituindo o palato, deixando duas passagens, uma de cada lado do septo nasal. Dentro de cada canal existe um cordão de células epiteliais remanescentes.
2. Cisto da papila incisiva, quando o cisto do canal incisivo situa-se mais abaixo do forame incisivo. Rodrigues, Barroso (1988), após revisão da literatura s obre o cisto do canal nasopalatino, concluíram que existe muita controvérsia a respeito da etiopatogenia destes cistos fissurais: infecção bacteriana, retenção mucosa, determinantes genéticos ( proliferação dos restos epiteliais), trauma por prótese total mal adaptada. Este último fator etiológico, entre outros, foi questionado pelos autores, uma vez que CCNP não é tão freqüente quanto este tipo de trauma. Vasconcelos et al. (1999) também questionam o trauma como fator etiológico numa análise retrospectiva de 31 casos de CCNP: se o trauma é considerado um fator etiológico comum  na patogênese desses cistos, a incidência deveria ser alta. Entretanto, nas séries revisadas pelos autores, o CCNP representou 0,25% de todas as lesões e 1% de todos os cistos maxilares e nenhuma história de trauma foi registrada. Por outro lado, Mermer et al. (1995) descreveram um caso de CCNP resultante de uma cirurgia de expansão rápida do palato ( trauma cirúrgico ), sendo que a análise radiográfica pré-operatória não revelou qualquer evidência de condições ósseas patológicas.
Quanto à incidência destes cistos, Oji (1999) conduziu um estudo estatístico sobre cistos maxilares pelo Departamento de Cirurgia Bucal e Maxilofacial do Hospital Escola da Universidade da Nigéria, mostrando que num período de dez anos (1987-1996), de casos analisados clinicamente, os principais cisto fissurados dos maxilares são: cisto do canal nasopalaino (1,5%), cisto nasoalveolar (1,5%) e cisto globulomaxilar (1,5%). De acordo com Tommasi (1997) estudos têm demonstrado que este cisto pode aparecer em cerca de 1% dos pacientes ou mais, no entanto, sua experiência pessoal não indica uma freqüência tão elevada.
Segundo Regezi, Sciubba (1999), os homens são mais afetados que as mulheres, numa proporção de três para um. 
Quanto à idade, estes cistos podem ocorrer em qualquer época – até mesmo no feto – embora, sejam descobertos na clínica mais freqüentemente na quarta e sexta década de vida ( Shaper et al., 1987). Ely et al. (2001), após relato de caso clínico de CCNP em criança de oito anos, concluíram que quando há este tipo de lesão, apesar de rara em crianças, um diagnóstico diferencial não deve ser excluído em grupos de pessoas jovens.
Em relação ao diagnóstico, os cistos do canal nasopaltino são descobertos em exames radiográfico de rotina pelo abaulamento assintomático na região anterior do palato duro (Carvalho et al. 2000). Algumas vezes, são infectados por algum mecanismo desconhecido, produzindo dor e tumefação, abrem-se por uma fístula minúscula sobre o junto da papila palatina. Radiograficamente, observa-se área radiolúcida redonda, ovóide ou em forma de coração, na linha mediana, entre ou acima das raízes dos incisivos centrais superiores (Shafer et al., 1987).
Estes cistos devem ser diferenciados de cistos inflamatórios de origem odontogênica. Pevsner et al. (2000) conduziram um estudo para diferenciar imagens de tomografia computadorizada (TC) entre cisto do canal nasopalatino e cisto radicular odontogênico. A tomografia mostra que o cisto nasopalatino tem localização na linha média, com expansão uniforme e esclerose marginal e com deslocamento dos ápices radiculares. Já o cisto radicular difere, pois os ápices radiculares estão dentro da cavidade cística antes do ínicio da destruição óssea. Para Gnanasekhar et al. (1995), o CCNP pode ter as raízes dos dentes adjacentes dentro da cavidade cística. Entretanto, a lâmina dura desses dentes está intacta e os mesmos com a vitalidade pulpar. No caso de cisto periodontal apical, há perda da vitalidade pulpar e a porção da raiz envolvida pela lesão apresenta solução de continuidade da lâmina dura. Os autores afirmam também que o diagnóstico diferencial entre CCNP e cisto periodontal apical é importante para prevenir um tratamento endodôntico desnecessário.
Harris, Brown (1997) afirmam que o exame radiográfico convencional fornece informações limitadas de lesões intra-ósseas pois é uma imagem em duas dimensões sendo necessária a TC com imagem em corte transversal para o diagnóstico diferencial e planejamento pré-cirúrgico, informando a localização tridimensional da lesão cística.
Com relação ao aspecto histológico, estes cistos quando próximo da cavidade nasal, são formados por epitélio respiratório (ciliado), quando afastados por epitélio escamoso. Nervos e vasos sangüíneos podem estar presentes, como estruturas glandulares e células inflamatórias (Ely et al., 201). O CCNP, sendo originário do conduto nasopalatino, dependendo da posição em que se desenvolve, o epitélio de revestimento pode ser pavimentoso, estratificado, colunar, respiratório, cúbico ou uma combinação destes.
Para os casos de cistos do canal nasopalatino, a terapêutica cirúrgica é a mais indicada, principalmente pela reabsorção lenta e progressiva do tecido do tecido ósseo maxilar, podendo envolver os dentes, a cavidade nasal e o seio maxilar, além da possibilidade de intalação de infecção, produzindo dor e tumefação. As lesões císticas em determinadas regiões constituem zona de fragilidade, podendo cusar fraturas patológicas (Carvalho et al., 2000).
Respeitando as características histológicas comuns a todos os cistos, temos, segundo Gregory (1996), as técnicas cirúrgicas descritas a seguir:

  • Enucleação: remoção por meio de curetagem de toda a membrana cística em única sessão ( sessão pequenos e médio);
  • Marsupialização: visa a transformar uma loja cística em cavidade acessória da cavidade bucal, através do epitélio da membrana cística com a abertura da mucosa bucal (cistos grandes e em relação íntima com estruturas anatômicas);
  • Excisão: consiste na exérese em amplitude maior que enucleação com curetagem onde após a enucleação utiliza-se uma broca ou cureta para remover de 1 a 2mm de osso ao redor de toda a cavidade cística.

CASO CLÍNICO

Paciente do gênero masculino, etnia amarela, 48 anos, procurou o ambulatório da Associação Paulista de Cirurgiões –dentistas – Regional Vila Mariana, tendo como queixas principais dor e dificuldade de estabilização no uso da prótese total superior. Relatou também aumento de volume na região anterior do palato havia vários anos.
Ao exame clínico intrabucal, foi verificado que o paciente era edentado, apresentado lesão e tumefação da fibromucosa palatina, na região da rafe palatina e posterior a papila incisiva. A lesão apresentava um diâmetro aproximado de 1,5 cm, de coloração avermelhada e de formato arredondado. Durante a palpação da lesão, notou-se característica de flutuação, sugerindo conteúdo líquido cístico e o paciente relatou sintomatologia dolorosa (Figura1).

 

foto2


Ao exame radiográfico com a técnica intrabucal oclusal, observou-se imagem radiolúcida bem delimitada, de forma arredondada, próxima ao rebordo alveolar sobre a rafe palatina (Figura 2ª e 2b).
Portanto, o exame clínico e radiográfico sugeriram um cisto do canal nasopalatino. Devido ao diâmetro aproximado desta lesão ser menor que 2cm, optou-se pela técnica cirúrgica preconizada de enucleação.
Após a anti-sepsia intra-bucal, foi realizada a anestesia local pela técnica infiltrativa subperióstica bilateral por vestibular e infiltrativa nasopalatina na região da papila incisiva. Utilizou-se solução anestésica de cloridrato de lidocaína a 2% e cloridrato  fenilefrina 1:250

 foto4         foto6

 

Em seguida, foi feita a punção aspiratória com seringa descartável, coletando um líquido semelhante a muco e de coloração levemente sanguinolenta (Figura 3).

 

foto8


Realizou-se incisão curvilínea no rebordo gengival, na região de canino a canino, voltada ligeiramente para a face vestibular do rebordo. Em seguida, foi realizada a divulsão do retalho mucoperiostal, encontrando-se  uma membrana compatível com cisto, fortemente aderida à fibromucosa ( Figura 4 ). Foi feita a disseção entre a cápsula  cística e a fibromucosa ( Figura 5ª e 5b), seguida de enucleação. Verificou-se ausência da cortical óssea palatina no local do forame incisivo ( Figura 6). Após a inspeção da cavidade, optou-se por colocar esponja hemostática de colágeno para o preenchimento da cavidade e estabilização do coágulo sangüíneo ( Figura 7 ). O retalho mucoperiostal foi reposicionado e suturado com o fio seda 3.0, com pontos simples e interrompidos, coaptando totalmente as bordas do retalho ( Figura 8 ).

 

foto10      foto12

foto14            foto16

foto18            foto20

 

A prótese total do paciente, após ser desinfectada e seca, foi reembasada com pasta eugenólica (Figura 9). Removido  regularizado o excesso de pasta, a prótese foi recolocada na boca e o paciente teve orientações quanto aos cuidados de higienização e terapêutiva medicamentosa pós-operatória.

 

foto22

 

A cápsula cística removida (Figura 10) foi fixada em formol a 10% e encaminhada para o exame laboratorial histopatológico. O resultado do exame histológico foi compatível com a hipótese diagnóstica de cisto do canal nasopalatino: a lesão apresentava-se revestida por epitélio plano estratificado com polaridade celular preservada, núcleos típicos e com infiltrado inflamatório linfoplasmocitário.

 

foto24

 

A sutura foi removida após sete dias do pós-operatório, sem intercorrência durante o período.

 

 

DISCUSSÃO

Os cistos dos maxilares são tratados basicamente pelos métodos de enucleação, marsupialização, combinação de etapas destes dois procedimento, e a enucleação com curetagem (Peterson et al., 2000).
A conduta de eleição para o presente caso clínico foi o tratamento cirúrgico pela técnica de enucleação. Para escolha da técnica cirúrgica, levou-se em consideração os seguintes fatores: o tamanho, a localização da lesão e outros fatores e a habilidade do profissional.
Quanto ao tamanho, a enucleação é indicada para cistos pequenos, até 2cm de diâmetro. No caso clínico relatado, o cisto apresentava diâmetro aproximado de 1,5 cm.
E quanto à localização, de acordo, com Garcia Jr. et al, (2000), os casos de CCNP têm sua remoção cirúrgica (enucleação) indicada, pois a absorção lenta e progressiva do tecido ósseo maxilar pode envolver dentes, cavidade nasal e seio maxilar, além da possibilidade de contaminação.
Outro fator para a escolha da ténica de enucleação é a falta de colaboração do paciente no pós-operatório. Na anamnese, muitas vezes por questão sociocultural, emocional e dificuldade de vários retornos ambulatoriais para a proservação do caso clínico, o paciente não manterá os cuidados necessários no pós-operatório, contra-indicando a técnica de marsupialização. Peterson et al. (2000) afirmaram que as principais vantagens da técnica cirúrgica de enucleação são proporcionar o tratamento adequado da lesão e o paciente não ter que cuidar de uma cavidade marsupial com constantes irrigações. Além disso, após a reparação tecidual do retalho mucoperióstico, o paciente não se sente desconfortável pela presença de cavidade acessória da boca.
Habilidade profissional na execução da técnica de enucleaçãoé outro fator de escolha a ser considerado, pois sempre existe o risco de comprometimento do feixe vásculo nervoso nasopalatino durante a enucleação de CCNP, pois este cisto está bem próximo ou em contato com o feixe vásculo nervoso nasopalatino. Existem autores, como Siler, Pajarola (2000), que indicam a marsupialização para o tratamento de cistos do canal incisivo (CCPN).
As lesões císticas são tratadas cirurgicamente, em indivíduos com dentes ou sem.
Nos edentados, o exame radiográfico da região do canal nasopalatino e o tratamento cirúrgico de um CCNP são imperiosos antes da confecção e instalação de uma prótese total. De acordo com Shafer et al. (1987), a não remoção do cisto CCNP antes da confecção de um aparelho protético, não raramente, infecção aguda seguida de perfuração da mucosa e drenagem de coleção purulenta.
Nos casos de pacientes com dentes, além do exame radiográfico, é importante o diagnóstico diferencial entre CCNP e cisto periodontal apical para prevenir  um desnecessário trataemnto endodôntico (Gnanasekhar et al., 1995). Entretanto, de acordo com Peterson et al. (2000), dependendo da localização do CCNP, pode haver riscos para os tecidos normais adjacentes, como fraturas ósseas que resultam em desvitalização de dentes, tornando necessário o tratamento endodôntico.
Nos casos de pacientes edentados, é importante o diagnóstico diferencial entre o cisto residual na região de incisivos centrais e o CCNP, a localização correta por meio de radiografias e a correlação do tempo de crescimento do cisto após a exodontia dos dentes incisivos centrais, podem levar, muitas vezes, a uma hipótese de diagnóstico compatível com o resultado do exame anatomopatológico.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O Tratamento cirúrgico é sempre preconizado para as lesões de cisto do canal nasopalatino e a técnica cirúrgica selecionada em determinados casos não depende apenas da localização e do tamanho da lesão, mas também da colaboração do paciente no pós-operatório e da habilitação profissional durante a execução da técnica cirúrgica.
A terapêutica cirúrgica é uma forma de tratamento de lesões císticas e de prevenção de possíveis complicações.Indivíduos com os dentes e com cisto do canal nasopalatino (CCNP) poderão apresentar destruição óssea com comprometimento das estruturas anatômicas adjacentes. Indivíduos edentados com CCNP e portadores de prótese total superior poderão ter a estabilidade da prótese comprometida, além de poder ocasionar, por trauma, uma infecção aguda na região.

 

REFERÊNCIAS

CARVALHO PSP. Et al. Cisto nasopalatino: caso clínico. Rev. Assoc Paul Cir Dent 2000; 54(2):126-8.
Ely N, Sheehy EC. Mc Donald  F. Nasopalaino duct cyst: a case report. Int J Paediatr Dent 2001; 11(2): 135-7.
Garcia Jr IR, Ponzoni D, Panzarini SR. Tratamento cirúrgico do cisto volumoso do canal nasopalatino. Rev. Bras Implant 2000; 7(1): 63-6.
Gnanasekhar JD et al. Midiagnosis and mismanagement of a nasopalatine duct cyst and its corrective therapy. A case report. Oral Surg Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995; 8(4):456-70.
Gregori C. Cistos da cavidade bucal e das estruturas anexas. In:_________. Cirurgia Buço Dento Alveolar, São Paulo:Savier;1996. Cap. 18, p.209.
Harris IR, Brow JE, Application  of cross-selectional imaging in the differencial diagnosis of apical radiolucency: case report. Int Endod J 1997; 30 (4 );288-90.
Mermer RW, Rider CA, Cleveland DB. Nasopalatine canal cyst: a rrare sequelae of surgical rapid palatal expansion. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral radiol endod 1995; 80(6):620.
Oji C. Statistical observations on jaw cysts in Enugu, Nigeria. Odontosmatol Trop 1999; 22(85):33-6.
Peterson LJ et al. Tratamento cirúrgico das lesões patológicas orais. In:______.Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 3ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. Cap. 23, p. 524-534.
Pevsner PH et al. CT analysis of a complicated nasopalatine dct cyst. NY State Dent J 2000; 66(6):18-20.
Regezi JA, Sciubba JJ. Cisto da boca: cisto não odontogênicos. In :___Patologial bucal: correlações clinicopatológicas. 3ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1999. Cap. 10, p.278.
Rodrigues CBF, Barroso JS. Cisto do ducto nasopalatino: revisão da literatura. Rev Assoc Paul Cir Dent 1998; 42(3):215-6.
Sailer HF, Pajarola GF. Cistos. In:____.Cirurgia bucal: coleção Artmed de atlas colorido de odontologia. Porto Alegre: Artmed; 2000. Cap.8,p.187,195.
Shafer WG. Hine MK, Levy BM. Cistos fissurais ( de inclusão ou de desenvolvimento) da região bucal.In___.Tratado de patologia bucal.4.ed. Rio de Janeiro:Interamericana; 1987. Seção I, p.64-6.
Tomassi Af. Cistos não odontogênicos .In___.Diagnosticos em Patologia Bucal. 2ed. São paulo: Pancast; 1997. Cap. 15 p. 269.
Vasconcelos R te al . Retrospective analysis of 31 cases of nasopalatine duct cyst.Oral Dis 1999; 5(4):325-8.